Jelita a sprawa zdrowia

Marzena Tataj: W trakcie poprzedniego wywiadu dla „Magazynu Teraz Polska” rozmawiałyśmy o tym, jak ważne są zdrowe jelita dla prawidłowego funkcjonowania człowieka.

Grażyna Rydzewska: Jelito jest największym narządem immunologicznym w organizmie, od którego zależy nasza odporność. Dlatego ogromną rolę odgrywa stabilizacja wszystkich procesów rozgrywających się w jelicie. Nigdy nie dość o tym przypominać.

Jelita mają łącznie prawie 6 m długości (jelito cienkie – ponad 4 m, a grube – około 1,5 m), a ich powierzchnia jest większa niż powierzchnia skóry. W jelicie grubym zachodzi proces zagęszczania i wydalania, natomiast w jelicie cienkim następuje wchłanianie wszystkich substancji pokarmowych. Jednym słowem, nasze jelito musi wchłaniać to, czego nam trzeba, i nie wchłaniać tego, czego nie potrzebujemy. Prawdziwy kłopot i choroba zaczynają się wtedy, kiedy drogą jelitową przedostają się do naszego organizmu substancje toksyczne.

W naszym jelicie mieszka nasz prawdziwy przyjaciel – mikrobiom. Wiemy o tym już od 1908 r., kiedy to Ilja Miecznikow, laureat Nagrody Nobla, odkrył probiotyczne bakterie w kwaśnym mleku. Tak się złożyło, że 20 lat później Alexander Fleming odkrył penicylinę i kompletnie zapomnieliśmy o naszym przyjacielu. Niezaprzeczalnie  wynalezienie antybiotyków uratowało wiele milionów istnień ludzkich, ale zafascynowani tym faktem, zaczęliśmy zbyt powszechnie je stosować, przez co patogeny zaczęły się na nie uodparniać. W ten sposób naruszyliśmy równowagę naszej mikrobioty jelitowej. Zaburzenie mikrobiomu jest podstawą genetyczną między innymi autoimmunologicznych chorób jelit, takich jak choćby zespół jelita nadwrażliwego, na który cierpi kilkanaście procent ludzi. U prawie połowy z nich występuje rozrost patogenów nadmiernie fermentujących w jelicie cienkim.

Na mikrobiom zwracają uwagę już nie tylko gastroenterolodzy, ale też dermatolodzy, alergolodzy, neurolodzy, a nawet psychiatrzy, bo jak się okazuje, istnieje oś jelitowo-mózgowa i również szereg defektów psychicznych ma swoje podłoże w zaburzeniu mikrobiomu.

Dzisiaj jeszcze nie potrafimy określić prawidłowego mikrobiomu pojedynczego człowieka. Wiemy jedynie, jakie powinny być proporcje niektórych bakterii. A nasz mikrobiom jest jak odcisk palca – jedyny, unikalny, z którym się dobrze czujemy.

Prof. Grażyna Rydzewska. Fot. Kamil Broszko

MT: W zeszłym roku światem zawładnął wirus SARS-CoV-2 i początkowo uważano, że atakuje głównie płuca. Ale z czasem czytaliśmy coraz więcej doniesień o objawach brzusznych w covidzie.

GR: Objawy płucne są dominujące w infekcji SARS-CoV-2 i są powodem największej śmiertelności, bo niewydolność płucna jest największym zagrożeniem dla życia. Ale na drugim miejscu pod względem częstości występowania są właśnie objawy brzuszne. Dzieje się tak dlatego, bo aby wirus SARS-CoV-2 mógł działać w ciele człowieka, musi wiązać się z receptorem dla angiotensyny II. Jest to specyficzny receptor występujący w tkance płucnej, który w dużym stężeniu występuje także w przewodzie pokarmowym – w jelitach czy w wątrobie. Dlatego objawy brzuszne są związane bezpośrednio z infekcją COVID-19, która może doprowadzić do nieszczelności jelit i pogorszenia stanu wszystkich chorób układu pokarmowego.

Okazuje się, że wirus łatwiej wiąże się w jelicie receptorem dla angiotensyny II w warunkach dysbiozy, czyli braku równowagi jelitowej. Natomiast kiedy w jelicie jest wystarczająca ilość bakterii probiotycznych, to one konkurują o wiązanie z tym samym receptorem i niejako wypierają wirusa. Dlatego w pandemii szczególnie należy dbać o eubiozę, czyli stan równowagi ekosystemu drobnoustrojów jelitowych. Stąd na przykład w chorobie uchyłkowej jelit przedłużamy obecnie leczenie farmakologiczne, żeby nie narazić pacjenta na wahania dysbiotyczne, które po pierwsze narażają na zakażenie COVID-19, a po drugie sprzyjają jego ciężkiemu przebiegowi. Trzeba wiedzieć, że wirus SARS-CoV-2, wiążąc się z receptorem w przewodzie pokarmowym, w warunkach dysbiozy działa także niekorzystnie na infekcję płucną, ponieważ istnieje oś jelitowo-płucna (podobnie jak oś jelitowo-mózgowa). W rezultacie dysbioza może pogarszać przebieg infekcji płucnej w zakażeniu SARS-CoV-2. Ten związek jest udokumentowany również dla innych chorób płucnych, na przykład dla przewlekłej obturacyjnej choroby płucnej.

MT: Jakie dolegliwości brzuszne występują w zakażeniu SARS-CoV-2?

GR: Są to bóle brzucha, biegunki, zaburzenia rytmu wypróżnień, wzdęcia czy nudności. Na podstawie badań prowadzonych w naszej klinice można rozróżnić pod tym względem dwa rodzaje pacjentów. Pierwsza grupa to pacjenci, którzy już mieli zdiagnozowany zespół jelita wrażliwego lub inne choroby układu pokarmowego, więc u nich objawy w zakażeniu COVID-19 uległy nasileniu. Druga grupa to pacjenci, u których objawy brzuszne zaczynają się rozwijać dopiero w infekcji SARS-CoV-2. Co ciekawe, u wielu chorych na COVID-19 występujące po raz pierwszy objawy brzuszne spełniają kryteria zespołu jelita nadwrażliwego. Wśród tych pacjentów przeprowadziliśmy ankietę w trakcie hospitalizacji i pół roku po chorobie. Okazało się, że u bardzo wielu osób te objawy utrzymują się jeszcze pół roku po infekcji, a być może będą trwały dłużej. Po prostu nie mamy dalszych obserwacji, gdyż jest to nowa choroba. Oznacza to utrwaloną dysbiozę, czyli poinfekcyjny zespół jelita nadwrażliwego. To zjawisko jest znane wielu osobom, którym w trakcie zagranicznych wakacji przytrafiła się tzw. klątwa faraona czy zemsta Montezumy, czyli po prostu biegunka podróżnych. Oznacza to, że ulegliśmy zatruciu pokarmowemu z typowymi objawami dla tego zakażenia. Ale po powrocie do kraju brzuch nas nadal boli i przez pół roku robimy diagnostykę. Szukamy egzotycznych pasożytów, a przyczyną jest po prostu dysbioza, która jest odpowiedzialna za poinfekcyjny IBS, czyli zespół jelita nadwrażliwego. Podobna sytuacja występuje w przypadku COVID-19 i potwierdzają to liczne publikacje. Mówi się, że objawy brzuszne są trwałą pamiątką po infekcji, i to zarówno wśród pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby, wymagających hospitalizacji, jak i wśród pacjentów, którzy zakażenie SARS-CoV-2 przechodzili nisko objawowo, bez nasilonych objawów płucnych.

Podsumowując, w przypadku COVID-19 mamy do czynienia z objawami brzusznymi występującymi w czasie infekcji, które są z nią bezpośrednio związane, oraz z objawami po infekcji, które nazywamy pocovidowym zespołem jelita nadwrażliwego. Jak długo będzie się on utrzymywał? Tego jeszcze nie wiemy, ale pacjentów z tą dolegliwością jest coraz więcej.

MT: Jak przywrócić równowagę w jelicie po infekcji wirusem SARS-CoV-2?

GR: Jak już wspomniałam, generalnie w leczeniu jelit przyjmujemy strategię utrzymania eubiozy, która jest szczególnie istotna w dobie covidu. W tym celu stosujemy żywność funkcjonalną, czyli kwas masłowy, dostępny w kilku preparatach, z których rekomendujemy tylko mikrootoczkowe, oraz probiotyki. Ze wskazań medycznych u pacjentów, którzy mają dodatkowo chorobę uchyłkową czy nieswoiste choroby zapalne jelit, podajemy ryfaksyminę. To eubiotyk, który nie niszczy flory jelitowej, ale ją stabilizuje. Jest to lek numer jeden w leczeniu zespołu jelita nadwrażliwego, stosowany także wspomagająco w nieswoistych chorobach zapalnych jelit.  

Chciałam jeszcze zwrócić uwagę na inny aspekt związany z chorobami jelit, których nasilenie obserwujemy w okresie pandemii. Mianowicie z naszych obserwacji wynika, że część objawów brzusznych zależy nie tylko od zakażenia SARS-CoV-2, ale także od przyjmowanych leków. W trakcie COVID-19  pacjenci przyjmują bardzo dużo antybiotyków i innych leków, które zapewne pomagają w zwalczeniu choroby, natomiast na pewno nie wpływają dobrze na przewód pokarmowy. Zaobserwowaliśmy, że część tych pacjentów miała typowe objawy polekowe, wśród których dominowała infekcja Clostridioides difficile. W naszej kohorcie pacjentów obserwujemy kilkakrotny wzrost tej infekcji w stosunku do okresu sprzed pandemii. Zgodnie z wytycznymi, które opublikowaliśmy już w 2018 r., odstąpiliśmy od podawania metronidazolu w leczeniu zakażenia Clostridioides difficile. Pierwszym wyborem leczenia powinna być wankomycyna, a w przypadku nawrotu zakażenia – fidaksomycyna. Jeżeli i ona nie działa, to trzecim wyborem jest przeszczep mikrobioty, niekiedy nawet dwu- lub trzykrotny. Zalecamy również stosowanie, już w warunkach domowych, minimum jednej kuracji ryfaksyminą w większej dawce (do 1,6 g/dobę), aby przywrócić stabilność mikrobioty. Jednocześnie zwracamy się do pacjentów, aby ostrożnie wybierali leki i wystrzegali się niepotrzebnego przyjmowania antybiotyków.

Warto też zaznaczyć – co zostało udowodnione – że inhibitory pompy protonowej powodujące zmniejszenie wydzielania kwasu solnego i stosowane w leczeniu choroby wrzodowej czy refluksowej żołądka nie działają korzystnie w leczeniu infekcji SARS-CoV-2 właśnie z powodu dysbiozy, gdyż zmniejszenie wydzielania kwasu solnego w żołądku powoduje nadmierny rozrost nieprawidłowych bakterii w jelicie. Nie oznacza to automatycznego nakazu odstawienia tych leków, ale rozważenie korzyści i ryzyka ich stosowania, gdyż mogą przyczynić się do cięższego przebiegu COVID-19.

MT: Na szczęście mamy szczepionki przeciw COVID-19.

GR: Szczepienie jest obecnie najsilniejszą bronią w walce z zakażeniem SARS-CoV-2. Wszyscy powinni się szczepić, a szczególnie pacjenci z chorobami przewlekłymi. W tej chwili w Polsce szczególne grupy ryzyka, seniorzy powyżej 50. roku życia oraz medycy są uprawnieni do przyjęcia trzeciej dawki szczepionki Pfizer. Namawiam i proszę: szczepmy się, bo jest to jedyna broń chroniąca przed ciężkim przebiegiem COVID-19, która umożliwia nam w miarę normalne funkcjonowanie, oczywiście  z zasadami bezpieczeństwa polegającymi na utrzymywaniu dystansu i noszeniu maseczek w pomieszczeniach zamkniętych oraz dezynfekcji rąk. Niestety, nawet z przestrzeganiem takich prostych zaleceń jest problem w naszym kraju, bo wielu współobywateli nie czuje takiej potrzeby, a odpowiedzialność za bezpieczeństwo ogółu jest wartością abstrakcyjną.

MT: Co oznacza malejący poziom przeciwciał po szczepieniu?

GR: Bardzo trudno jest ustalić ochronny poziom przeciwciał w przypadku zaszczepienia przeciwko COVID-19. Wiadomo, że jeśli ktoś ma wysoki poziom przeciwciał, to nie jest źle, ale to z kolei nie oznacza, że jak ktoś ma niski ich poziom, to jest na pewno w złej sytuacji. Tak było kiedyś z WZW (wirusowym zapaleniem wątroby). Medycy szczepili się co pięć lat, bo obowiązywała teoria, że trzeba się doszczepiać w przypadku spadku przeciwciał. Potem się okazało, że nie ma to żadnego znaczenia, bo wszyscy mamy odporność, nawet jeżeli mamy niski poziom przeciwciał. Są one bowiem wytwarzane w momencie kontaktu z wirusem, a skoro nie ma kontaktu, to odporność  może być niska, ale nie jest zapomniana.

MT: Klinika Gastroenterologii CSK MSWiA pod pani kierownictwem była odpowiedzialna za wprowadzenie w Polsce terapii osoczem ozdrowieńców. Czy ta terapia przyniosła spodziewane rezultaty?

GR: Terapia osoczem ozdrowieńców i immunoglobuliną jest znana od lat. To typowa immunizacja bierna. Nie działa zbyt silnie, gdyż w przypadku osocza nie do końca wiemy, ile przeciwciał ono zawiera. Według naszych badań, opublikowanych w „International Journal of Infectious Diseases”, osocze ozdrowieńców pomaga w leczeniu COVID-19 wtedy, kiedy jest podane wcześnie u ciężko chorych pacjentów. Porównywałam badania z całego świata, których wyniki były inne niż u nas, ale stwierdziłam, że w tamtych przypadkach osocze podawano pacjentom o różnym przebiegu choroby: w średnio ciężkich przypadkach, a nawet w lekkich. W ten sposób nie można ustalić właściwego miernika badania, bo nawet czas hospitalizacji jest zależny od wielu czynników, choćby od przepisów sanitarnych (początkowo w Polsce można było wypisać pacjenta do domu po dwóch negatywnych testach PCR, a później nie wymagano już wykonania testów po zakończeniu leczenia). Na pewno ważnym i wymiernym wskaźnikiem była śmiertelność. W naszym badaniu wykazaliśmy, że śmiertelność u pacjentów ciężko chorych, którym odpowiednio wcześnie podaliśmy osocze, była trzykrotnie mniejsza. Ten wskaźnik już się rozmywa w przypadkach średnio ciężkich i lekkich, bo one i tak nie mogły zakończyć się śmiertelnie. Wniosek jest taki, że terapia osoczem być może pomaga wszystkim pacjentom (być może – bo nie ma na to twardych dowodów), a na pewno pomaga ciężko chorym, dodatkowo obciążonym chorobami współistniejącymi, na przykład nowotworowymi.

MT: Biomed Lublin zapowiedział wyprodukowanie immunoglobuliny anty-Sars-CoV-2 pozyskiwanej z osocza ozdrowieńców. Zaletą tego leku jest możliwość podawania go wszystkim pacjentom, bez konieczności dopasowania zgodności między dawcą i biorcą, w formie zastrzyku domięśniowego.

GR: Biomed Lublin ma duże doświadczenie w produkcji immunoglobulin i jest w fazie badań klinicznych dla immunoglobuliny ozdrowieńców po COVID-19. Kluczowe w tym przypadku jest ustalenie wielkości dawki terapeutycznej i wykazanie jej skuteczności w badaniach klinicznych. Terapia immunoglobuliną będzie się różnić od  terapii osoczem, ponieważ będzie dokładnie wiadomo, ile ampułek preparatu należy podać pacjentowi. Jest to terapia na przeczekanie, stosowana w momencie, w którym własne przeciwciała jeszcze się nie wytworzyły. Można wtedy pomóc, podając przeciwciała z zewnątrz, aby organizm podjął walkę z wirusem, a infekcja miała lżejszy przebieg.

MT: Medycyna dąży obecnie do małoinwazyjności, dzięki czemu zmniejsza się ryzyko powikłań pooperacyjnych i skraca okres rekonwalescencji pacjentów.

GR: To prawda. W naszym szpitalu od roku wiele operacji wykonuje się za pomocą robota da Vinci. Wykorzystuje go kardiochirurgia, chirurgia gastroenterologiczna, ginekologia, urologia. Tymczasem w gastroenterologii od blisko 40 lat stosuje się małoinwazyjne metody endoskopowe. Usunięcie złogów z przewodu żółciowego metodą EPCW wykorzystującą jednocześnie metody endoskopowe i rentgenowskie po raz pierwszy wykonano w latach 70. ubiegłego wieku. Najlepsze aparaty endoskopowe  produkowane w Japonii potrafią coraz więcej, dzięki czemu na porządku dziennym wykonywane są polipektomie w gastroskopii czy kolonoskopii; szeroko stosuje się ultrasonografię endoskopową. Razem z chirurgami wykonujemy wiele zabiegów hybrydowych, stosując techniki endoskopowe. Tak przeprowadza się choćby operacje bariatryczne. Niebawem w naszej klinice w leczeniu nieswoistych chorób zapalnych jelit wprowadzimy stosowaną w niewielu ośrodkach leukaferezę. To jest leczenie ostatniej szansy dla pacjentów cierpiących na wrzodziejące zapalenie jelita grubego, którzy nie są w stanie poddać się operacji, a metody leczenia farmakologicznego dla nich już wyczerpano.

MT: Skoro zaczęłyśmy rozmowę od kwestii mikrobiomu, to proszę przypomnieć – na zakończenie – w jaki sposób o niego zadbać.

GR: Możemy spożywać jogurty probiotyczne, które w procesie produkcji są zasiedlane przez odpowiednie kultury bakterii. Można również jeść kiszonki. Natomiast przestrzegam przed wszelkimi produktami typu light czy „zero cukru”, bo zazwyczaj cukier zastępowany jest innymi substancjami słodzącymi (np. sorbitolem), które jako wysoko fermentujące są prawdziwym nieszczęściem dla naszych jelit. Powinniśmy jeść produkty jak najmniej przetworzone, dostarczać odpowiednią ilość błonnika, pić dużo wody, najlepiej niegazowanej. Nie zachęcamy również do modnych obecnie diet eliminacyjnych. Teraz wszyscy wystrzegają się glutenu, a tymczasem ocenia się, że zaledwie 1 proc. społeczeństwa ma nietolerancję glutenu i cierpi na celiakię. Zaś według statystyk w USA aż 17 proc. społeczeństwa stosuje dietę bezglutenową, bo w pogoni za modą uważa, że bezglutenowo to zdrowo. Nic bardziej mylnego. Po pierwsze, jest to bardzo trudna dieta do zbilansowania. Po drugie, z uwagi na wyższą zawartość substancji toksycznych w pewnych grupach produktów może być wręcz szkodliwa dla niektórych pacjentów. Nawet jeżeli pacjent nie jest uczulony na gluten, może czuć się źle po zjedzeniu bułki czy kromki chleba, ale z innej przyczyny. Być może źle reaguje na produkty wysoko fermentujące i powinien być okresowo na diecie Low FODMAP, a może ma nietolerancję pszenicy lub nieceliakalną nadwrażliwość na gluten. Jedynie lekarz może to ocenić i dobrać odpowiednią dietę. Najlepsza dieta dla pacjenta i zarazem najtrudniejsza do wdrożenia to taka, którą pacjent może stosować przez całe życie. Popatrzmy na fenomen diety śródziemnomorskiej. Mieszkańcy basenu Morza Śródziemnego rano jedzą rogalik i popijają kawę, główny posiłek spożywają późno wieczorem, czyli zupełnie odwrotnie, niż zalecają nasi dietetycy. A żyją najdłużej w całej Europie! Sekret w tym, że spożywają mało tłuszczów zwierzęcych, jedzą głównie warzywa, owoce, tłuszcze roślinne i ryby, a te produkty wpływają na zmniejszenie ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego.

Prof. dr hab. n. med. Grażyna Rydzewska-Wyszkowska – specjalista chorób wewnętrznych, gastroenterolog. Kieruje Kliniką Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia Nieswoistych Chorób Zapalnych Jelit Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA. Prezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, prezes Polskiego Klubu Trzustkowego. Stworzyła krajowy rejestr osób chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna.