Przełom technologiczny w onkologii wyzwolił ją z zaklętego kręgu pogardy

Kamil Broszko: Jak można ocenić obecny stan onkologii w Polsce?

Krzysztof Składowski: Oceniłbym go dwojako. Z jednej strony jest dobry, nawet nieoczekiwanie dobry, ale tylko w kontekście specjalności onkologicznych związanych bezpośrednio z diagnostyką i leczeniem nowotworów w ośrodkach wieloprofilowych. Mam na myśli chirurgię onkologiczną, radioterapię, onkologię kliniczną i diagnostykę. Tak rozumiana onkologia ma się całkiem dobrze, choćby w porównaniu do stanu tej dziedziny medycyny sprzed 35 laty, kiedy to zaczynałem z nią swoją przygodę. Przełom technologiczny w onkologii, także ten związany z cyfryzacją radioterapii, który nastąpił pod koniec XX w., spowodował wyzwolenie dyscypliny z zaklętego kręgu niedoceniania, a nawet pogardy ze strony przedstawicieli innych specjalności medycznych. Kiedy decydowałem się na onkologię, koledzy i starsi lekarze odradzali mi ten wybór, twierdząc, że będę zajmował się udawaniem, że pomagam umierającym pacjentom. Dziś polska onkologia ma zupełnie inne oblicze – w naszym kraju mamy wszystko to, co posiadają rozwinięte kraje Europy Zachodniej, Stany Zjednoczone, Kanada czy Australia. Być może dostęp do innowacyjnych terapii nie jest jeszcze tak dobry, jak w Niemczech, Francji czy Szwajcarii, o czym świadczy fakt, że polscy pacjenci nie mogą jeszcze skorzystać z nowych i bardzo drogich leków, bo nie ma ich na naszych listach refundacyjnych i w programach lekowych. Musimy sobie jednak zdawać sprawę, że my cały czas nadganiamy dystans, który powstał na skutek skokowego postępu w farmakologii onkologicznej. Obecnie nie mówimy już o typowej chemioterapii. Wiele firm bardzo szybko i masowo wprowadza na rynek leki nowej generacji, które stosuje się w konkretnych wskazaniach, wynikających z profilu molekularnego danego nowotworu. Mamy do czynienia ze spersonalizowaną farmakologią onkologiczną. Równie duży postęp dokonał się w chirurgii, która wykorzystuje roboty w operacjach urologicznych czy laryngologicznych oraz techniki laparoskopowe w operacjach w obrębie brzucha czy klatki piersiowej. W radioterapii także dokonał się ogromny skok – dzięki cyfryzacji, komputeryzacji, a przede wszystkim dzięki temu, że na podstawie badań obrazowych możemy skonstruować trójwymiarowy fantom organizmu pacjenta i jego choroby, co umożliwia precyzyjne napromienianie samego nacieku nowotworowego.

Gorszy obraz onkologii wynika z jej traktowania przez przedstawicieli innych specjalności medycznych, którzy o postępie w onkologii mają niewielkie pojęcie i nie wiedzą, że u licznych pacjentów można zastosować różne metody leczenia, niekoniecznie tylko chirurgiczne. Dla wielu medyków coś, czego nie da się usunąć operacyjnie, jest nieuleczalne. Dlatego nie informują pacjentów, z którymi mają kontakt jako pierwsi, jeszcze przed onkologami, o wszystkich dostępnych możliwościach leczenia. I niestety z powodu swojej niewiedzy ograniczają chorym na raka dalsze postępowanie terapeutyczne.

W Narodowym Instytucie Onkologii w Gliwicach często spotykamy się z sytuacją, kiedy pacjenci, pozostawieni samym sobie przez lekarzy POZ, na własną rękę szukają pomocy. Traktują nas jak ostatnią deskę ratunku i właśnie od nas dowiadują się, że istnieją dla nich terapie, o których nikt wcześniej ich nie poinformował. Bardzo mnie martwi to zacofanie środowiskowe, które jest konsekwencją braków w kształceniu lekarzy. Onkologia jest pariasem wśród przedmiotów klinicznych w programie studiów, a dzieje się tak dlatego, że na uniwersytetach medycznych onkologii nie wykładają onkolodzy.

KB: Rak nie wynika tylko z czynników cywilizacyjnych, bo guzy były wykrywane przez antropologów w szczątkach ludzkich z czasów prehistorycznych.

KS: To prawda. Część nowotworów jest uwarunkowana genetycznie i nawet gdybyśmy żyli w idealnych warunkach środowiskowych i odżywiali się najzdrowiej, pili czystą i dobraną do naszych potrzeb wodę, to wcale nie oznacza, że uchronimy się od zachorowania na raka.

KB: Jednak dużo się mówi o negatywnym wpływie żywności nafaszerowanej związkami rakotwórczymi czy powietrza zawierającego rakotwórcze substancje. W grupach szczególnie narażonych na wymienione czynniki liczba nowotworów się zwiększa.

KS: To prawda, że się zwiększa, choć nie mówimy w tym wypadku o tsunami, ale o stopniowym, stałym wzroście. Proszę pamiętać, że statystyki i rejestry dotyczące zachorowań na nowotwory są prowadzone w sposób rzetelny dopiero od kilkudziesięciu lat i nie na całym świecie, więc trudno przyjąć, że tak było zawsze. Poza tym wzrost liczby rozpoznawanych przypadków jest też konsekwencją większej czułości metod wykrywania nowotworów. Mam na myśli nie tylko poprawę jakości metod obrazowych, ale również czułość badań markerów nowotworowych z krwi. Obecnie, znajdując komórki nowotworowe we krwi, wiemy, że potencjalnie nowotwór istnieje, ale nie potrafimy go jeszcze zlokalizować, bo jest za mały i nie daje żadnych objawów ani dolegliwości. Niemniej do zachorowania już doszło. Takiego pacjenta można obserwować, wykonując mu dostatecznie często badania całego ciała, a kiedy ujawni się nowotwór – wyleczyć go we wczesnym stadium. Można też założyć, że nowotwór wywodzi się z jakiegoś miejsca, i to miejsce profilaktycznie poddać leczeniu. Takie postepowanie już w nieodległej przyszłości będzie standardem.

Prof. Krzysztof Składowski w rozmowach z MIchałem Lipińskim  (lewe zdjecie) oraz Krzysztofem Przybyłem z okazji uroczystosci wręczenia tytułu "Promotor Polski 2021" ze Śląska. Fot. Kamil Broszko

KB: Jaka będzie ta przyszłość polskiej i zachodniej onkologii w perspektywie najbliższych dziesięciu lat? Czy nowoczesne terapie będą dostępne dla elit bardziej zasobnych finansowo, czy raczej medycyna stanie się egalitarna?

KS: Myślę, że medycyna pójdzie drogą egalitaryzmu, bo każda metoda na początku przekracza zasobność kieszeni pacjenta czy systemu ochrony zdrowia, a z czasem tanieje, czyli powszechnieje, nie tracąc nic ze swojej skuteczności. Często utożsamiamy innowacyjne metody z cudownym lekiem, remedium, ale czegoś takiego nie ma. Odkrycia w farmakoterapii onkologicznej są jak drobne kroczki, z pozoru nawet niezauważalne, które jednak posuwają do przodu skuteczność leczenia. Tyle że nadal przedłużają okres przeżycia tylko o tygodnie, a nie o lata. Tymczasem ludzie czekają na lek, który sprawi, że po jego zażyciu rak zniknie na zawsze. Poza tym proszę pamiętać, że już dziś, stosując skuteczne metody na dany nowotwór, osiągając pełne wyleczenie bądź wydłużając przeżycie pacjenta o wiele lat, nie mamy żadnej gwarancji, że po jakimś czasie nie wróci on do nas z nowym rozpoznaniem kolejnego raka, niemającym żadnego związku przyczynowego z poprzednim leczeniem. Tak może się stać, gdy nie zrezygnuje z niezdrowego stylu życia. Zawsze namawiam moich pacjentów z rakiem jamy ustnej czy gardła do rzucenia palenia, bo mają duże szanse na pełne wyleczenie. Przestrzegam ich, że jeżeli nie rzucą palenia, to możemy spotkać się znowu, tym razem z rozpoznaniem raka płuca. Część pacjentów wierzy mi i rzuca palenie, ale część uważa, że skoro pokonali raka, to są już nieśmiertelni i nic im nie grozi. Niestety, spotykamy się znowu, nawet wcześniej niż po 10 latach, a każde kolejne zachorowanie trudniej się leczy i szanse na pełne wyleczenie są znacznie mniejsze.

KB: Na fali wzmożonych badań nad szczepionką mRNA na koronawirusa pojawiła się informacja, że trwają prace nad szczepionką mRNA na raka.

KS: Szczepionki na raka istnieją już od dawna. Przykładem jest szczepionka na raka szyjki macicy, która jest ukierunkowana na wirusa brodawczaka ludzkiego, będącego czynnikiem sprawczym choroby. W fazie badań klinicznych jest szczepionka na raka gardła wywołanego wirusem z tej samej rodziny. Jeżeli czynnikiem sprawczym choroby jest czynnik zewnętrzny – wirus, który wywołuje chorobę w sposób przewidywalny, to znaczy, że wywołane przez niego nowotwory są do siebie podobne i zawierają w sobie materiał genetyczny tego wirusa. Zatem konstruując szczepionkę przeciwko wirusowi, niszczymy również komórki rakowe niejako przy okazji. Gorzej jest z rakiem, którego czynnik sprawczy jest nieznany, albo gdy nowotwory są niestabilne molekularnie. Przykładem nowotworów o takiej niestabilności molekularnej są raki wywołane licznymi kancerogenami zawartymi w dymie tytoniowym. Znalezienie wspólnego mianownika dla tych nowotworów jest często niemożliwe, w związku z czym nie ma szansy na skonstruowanie leku, który byłby skuteczny dla populacji osób z tymi chorobami.

Być może postęp w nanotechnologii i subkomórkowej detekcji sprawi, że pobierając próbkę komórek nowotworowych od pacjenta, będziemy potrafili wyprodukować dla niego lek czy autoszczepionkę. Będzie to w pełni spersonalizowana terapia onkologiczna. Jednak jest to jeszcze kwestia dalekiej przyszłości, bo rak jest diabłem wcielonym o niejednorodnej budowie. Jeżeli wyobrazimy sobie guz nowotworowy jako bryłę, to w każdym jej miejscu mogą być różne komórki wywodzące się z różnych klonów, które – chaotycznie się rozmnażając – powielają odmienne cechy ulegające dalszym modyfikacjom. Przez to leczenie ukierunkowane na dany typ komórki wyizolowany z pobranej próbki może być skuteczne niejako wybiórczo, pozostawiając inne komórki nowotworowe nienaruszone. Jeżeli na podstawie próbki pobranej od pacjenta dobraliśmy lek, po którym guz znika, to musimy pamiętać, że może on znikać tylko pozornie, bo subklinicznie przeżyły te komórki, które nie znalazły się w próbce i nie zostały zidentyfikowane, choćby było ich o wiele mniej. I to one spowodują odrost nowotworu, na który ten lek już nie zadziała. Jedynie radioterapia i chirurgia są w stanie unicestwić wszystkie komórki. Radioterapia dlatego, że nie rozróżnia komórek i penetruje wszystkie, natomiast chirurgia usuwa całą zmianę nowotworową, ze wszystkimi jej komórkami.

KB: Pandemia koronawirusa spowolniła leczenie wielu innych chorób. W trakcie trzeciej fali powiedział pan publicznie, że statek tonie. Jak pan ocenia pracę onkologów w tym trudnym czasie?

KS: Statek wprawdzie nie zatonął, ale nabrał dużo wody i wolniej płynie. Onkologia jest uzależniona od całej medycyny, bo to u innych specjalistów pacjent dowiaduje się, że ma raka, i przez nich jest kierowany do nas na leczenie. Niemal wszyscy specjaliści – okuliści, laryngolodzy, neurolodzy itp. – są w stanie rozpoznać nowotwór złośliwy. To oni są odpowiedzialni za postawienie diagnozy. A potem albo sami zabierają się za leczenie, a w każdym razie je rozpoczynają, albo wysyłają pacjenta do onkologa. Medycyna specjalistyczna była sparaliżowana przez COVID-19, a pacjenci, wystraszeni pandemią, często zwlekali z diagnozowaniem innych chorób. Zresztą nawet jeżeli chcieli się leczyć, to był kłopot z dostępem do lekarzy i badań, bo oczekiwanie na wizytę u specjalisty i wykonanie diagnostyki wydłużyło się kilkukrotnie. A nowotwór nie czekał, tylko się rozwijał. Skutki są opłakane – do naszej kliniki trafiają teraz pacjenci z guzami wielkości głowy dziecka. W takiej sytuacji trudno zdziałać cuda…

Z jednej strony dobrze, że ponad 50 proc. społeczeństwa zaszczepiło się przeciwko COVID-19, a z drugiej niedobrze, bo zaledwie ponad połowa społeczeństwa jest zaszczepiona. I nie chodzi mi o to, czy ktoś wierzy w szczepionkę, czy nie. Ten, kto się nie szczepi, zakłada, że nie zachoruje na COVID-19, ale już nie zakłada, że nie zachoruje na nowotwór. A jeśli zachoruje na nowotwór i rozpocznie leczenie lub diagnostykę przed leczeniem, to ten proces potrwa wiele tygodni. Jeżeli w tym czasie przyplącze mu się zakażenie SARS-CoV-2, nawet o lekkim przebiegu, to leczenie onkologiczne zostaje przerwane, pacjent musi zostać odizolowany i traci szansę na ratunek przed śmiertelną chorobą. Warto o tym pomyśleć, kiedy jest się jeszcze zdrowym.

Trzeba w tym miejscu podkreślić, że w czasie pandemii żaden ośrodek onkologiczny nie zaprzestał leczenia pacjentów. Wyłączenia poszczególnych oddziałów i zakładów były krótkie i spowodowane zakażeniem SARS-CoV-2 personelu. W naszym Instytucie zaszczepiło się ponad 90 proc. pracowników, więc mam nadzieję, że takie przestoje nie będą już miały miejsca. Tym bardziej że medycy mogą przyjąć trzecią dawkę szczepionki, aby podnieść liczbę przeciwciał, a co za tym idzie – odporność na COVID-19.

KB: Stara zasada w medycynie mówi, że lepiej zapobiegać niż leczyć. Chciałbym zapytać o profilaktykę. Na ile jest ona kluczowym czynnikiem powodzenia w walce z chorobami nowotworowymi? Jak przekonać do niej Polaków?

KS: Uważam, że Polacy są przekonani do celowości badań profilaktycznych, natomiast brakuje procedur i sprawnej organizacji, które doprowadziłyby do realizacji takich badań. Należy wykorzystać potencjał lekarzy pierwszego kontaktu oraz placówki medycyny pracy. Osobiście uważam, że choroby nowotworowej nie da się uniknąć, chodzi raczej o to, aby została wykryta jak najwcześniej, kiedy jest w 100 proc. uleczalna. Aby wykrycie komórek rakowych we krwi za pomocą ultraczułych metod skłoniło lekarza do szukania ogniska nowotworowego. Jeżeli uda się zdiagnozować ognisko o bardzo małych rozmiarach, czyli w fazie bardzo wczesnej, to leczenie będzie skuteczne.

Choć wiedza w społeczeństwie na temat nowotworów jest coraz lepsza, to nigdy dosyć promowania zdrowego stylu życia, przekonywania do właściwego odżywiania i unikania używek.

KB: Otrzymał pan tytuł Promotora Polski na Śląsku, przyznawany przez Fundację „Teraz Polska”. Czy ten region miał wpływ na pańską działalność?

KS: Nie urodziłem się na Śląsku, ale wszystko, co pamiętam od dziecka, jest już związane z tym regionem. To Śląsk stworzył szansę chłopakowi, który pochodził z typowej rodziny peerelowskiej, bez korzeni lekarskich czy naukowych, aby mógł studiować, a później otrzymać pracę w wymarzonej dziedzinie i wspinać się po szczeblach kariery w sposób demokratyczny, czyli bez układów i znajomości. Głównymi promotorami mojego awansu były wiedza, nauka i zdolności.

KB: Śląsk jest zwykle postrzegany przez pryzmat przemysłu ciężkiego, wydobycia węgla, a w istocie jest to region wielu specjalności, zaś wśród kluczowych można na pewno wymienić medycynę. Czy będzie ona kołem zamachowym dla rozwoju całego Śląska?

KS: Myślę, że tak. Mieliśmy ostatnio spotkanie rektorów uczelni wyższych ze Śląska, podczas którego przedstawiłem pomysł na promocję regionu. Wspomniał pan o węglu kamiennym. Mnie też chodzi o węgiel, ale radioaktywny, o ciężkie jony związane z radioonkologią. To najdroższa, ale też najbardziej skuteczna i skomplikowana forma radioterapii nowotworów złośliwych, które często są nieoperacyjne i nieuleczalne. Tę metodę stosuje się w kilkunastu ośrodkach na świecie i kilku w Europie. Polska zasługuje na ośrodek terapii ciężkimi jonami, a ponieważ są to jony węgla, więc byłoby najbardziej właściwym, aby powstał na Śląsku. Pomysł zyskał poparcie wszystkich rektorów uczelni wyższych naszego regionu. Będziemy go przedstawiać władzom w celu akceptacji i znalezienia odpowiednich środków na stworzenie takiego ośrodka. Nieważne, w którym mieście powstanie, byle był. Przy czym nie będzie to jedynie ośrodek medyczny, ale również ośrodek nauk fizycznych, technicznych i inżynieryjnych – taki polski Heidelberg w dobrym tego słowa znaczeniu.

Prof. Krzysztof Składowski podczas uroczystości wyóżnienia tytułem "Promotor Polski 2021" ze Śąska. Wydarzenie zostało zorganizowane przez Fundację Polskiego Godła Promocyjnego podczas Europejskiego Kongresu Gospodarczego w Katowicach. Fot. Kamil Broszko

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Składowski – krajowy konsultant w dziedzinie radioterapii onkologicznej. Dyrektor Narodowego Instytutu Onkologii – Państwowego Instytutu Badawczego, Oddziału w Gliwicach i kierownik I Kliniki Radioterapii i Chemioterapii. Jest jednym z najczęściej cytowanych na świecie polskich radioonkologów, autorem około 250 artykułów opublikowanych w prestiżowych czasopismach naukowych. Kierował lub nadzorował ponad 40 badań klinicznych, w tym kilkanaście o zasięgu międzynarodowym. Specjalizuje się w leczeniu nowotworów głowy i szyi. Laureat wielu prestiżowych nagród i wyróżnień. Odznaczony Złotym Krzyżem Zasługi oraz Krzyżem Kawalerskim Orderu Odrodzenia Polski. Czas wolny przeznacza na czytanie książek o tematyce historycznej.