W zdrowym ciele zdrowe jelita

Kamil Broszko: Jeszcze 20 lat temu uczyliśmy się na biologii, że jelito to końcówka przewodu pokarmowego, słowem: nic ciekawego. A dziś nawet z mass mediów dowiadujemy się, że jelita to prawdziwy mikrokosmos.

Grażyna Rydzewska: Jelito nigdy nie było jedynie końcówką. Proszę pamiętać, że długość jelita cienkiego i grubego łącznie wynosi ponad 6 m, a jego powierzchnia jest większa niż powierzchnia skóry, którą mylnie uważamy za najważniejszy narząd kontaktu ze światem zewnętrznym. To właśnie jelito jest największą powierzchnią, którą stykamy się ze światem zewnętrznym. Gastrologia od dawna docenia rolę jelita, lecz zainteresowanie mediów tym tematem było o wiele mniejsze. Nie ukrywam, że robimy dużo, aby to zmienić, bo zrozumienie roli jelita pomaga naszym pacjentom. Jelito cienkie ma ponad 4 m długości, a grube – około 1,5 m. W jelicie grubym zachodzi proces zagęszczania i wydalania, natomiast w jelicie cienkim następuje wchłanianie wszystkich substancji pokarmowych. Czego nie wchłonie jelito cienkie, tego mamy niedobór, który można zniwelować jedynie drogą dożylną na skutek interwencji medycznej. Nasze jelito musi wchłaniać to, czego nam trzeba, i nie wchłaniać tego, czego nie potrzebujemy. Prawdziwy kłopot i choroba zaczyna się wtedy, kiedy drogą jelitową przedostają się do naszego organizmu substancje toksyczne. Jelito jest największym narządem immunologicznym w organizmie. Od jego pracy zależy nasza odporność. Dlatego ogromną rolę odgrywa stabilizacja wszystkich procesów rozgrywających się w jelicie.

Bywa tak w medycynie, że zapatrzeni w nowinki technologiczne często zapominamy o podstawach. Już w 1908 r. Ilja Miecznikow otrzymał Nagrodę Nobla za odkrycie probiotyków, które wyhodował w kwaśnym mleku. Teraz już nie możemy sami zrobić zsiadłego mleka, bo dzisiejsze mleko ze sklepu prędzej się zepsuje, niż zsiądzie. A to dzięki przemysłowi spożywczemu, który lubi wszystko konserwować. Po odkryciu przez Aleksandra Fleminga penicyliny w 1928 r. kompletnie zapomnieliśmy o przyjacielu mieszkającym w jelitach, czyli o mikrobiomie. Aby nasze bakterie jelitowe były dla nas korzystne, musimy o nie dbać. Oczywiście wynalezienie antybiotyków uratowało wiele milionów istnień ludzkich, ale zafascynowani tym faktem zaczęliśmy zbyt powszechnie je stosować, przez co patogeny zaczęły się na nie uodparniać i naruszyliśmy równowagę naszej flory jelitowej. Jeszcze kilkanaście lat temu o chorobie Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym zapaleniu jelita mówiło się jako o chorobach rzadkich. Teraz ich częstość gwałtownie wzrasta, tak jak innych chorób autoimmunologicznych i alergii. Jedną z przyczyn tego stanu rzeczy jest zaburzenie mikrobiomu. Natura nie znosi próżni. Wyeliminowaliśmy jedne choroby, na ich miejsce powstają drugie. Bardzo trudno utrzymać homeostazę, czyli równowagę organizmu. Lecząc, zawsze coś zaburzamy. Natomiast nie lecząc, ograniczamy czas przeżycia. Tak więc nie mamy wyboru: musimy leczyć, ale z rozwagą. Zaburzenie mikrobiomu jelitowego jest podstawą genetyczną między innymi autoimmunologicznych chorób jelit, takich jak choćby zespół jelita nadwrażliwego. Kiedyś szacowaliśmy, że na tę chorobę cierpi jedna czwarta populacji. Teraz, według nowych kryteriów, uważa się, że jest to kilkanaście procent ludzi. To nadal wielka liczba, o wiele większa niż liczba chorych na nieswoiste zapalne choroby jelit. Kiedyś uważaliśmy, że zespół jelita nadwrażliwego jest chorobą psychogenną i dotyczy „księżniczek na ziarnku grochu”. Pierwszy literacki opis tej choroby podała nam Eliza Orzeszkowa w powieści „Nad Niemnem”, w której pani Emilia cierpiała wiecznie na colitis i globus.

Według ostatnich badań prawie połowa osób z zespołem jelita nadwrażliwego ma zaburzony mikrobiom, czyli rozrost nieprawidłowej flory bakteryjnej, nadmiernie fermentującej w jelicie cienkim. Zatem zaczynamy poznawać przyczyny chorób, które do tej pory leczyliśmy objawowo. Co więcej, na problem zaburzenia mikrobiomu zwracają uwagę już nie tylko gastroenterolodzy, ale też dermatolodzy, alergolodzy, neurolodzy, a nawet psychiatrzy, bo jak się okazuje, szereg defektów psychicznych ma swoje podłoże w zaburzeniu mikrobiomu. Dowiedziono również, że dzieci rodzone drogą cięcia cesarskiego częściej mają niektóre zaburzenia psychiczne i częściej chorują na choroby autoimmunologiczne niż dzieci, które przychodzą na świat drogą naturalną. Dzieci rodzone siłami natury niejako zasysają mikrobiom matki i tym samym własny stabilizują wcześniej. Dzieci urodzone przez cesarskie cięcie przejmują bardzo niewłaściwy mikrobiom „szpitalny” i z dużym opóźnieniem stabilizują własny.

Temat jest bardzo ciekawy i wiele pozostało do odkrycia. Dzisiaj jeszcze nie potrafimy określić prawidłowego mikrobiomu pojedynczego człowieka. Wiemy jedynie, jakie powinny być proporcje niektórych bakterii. A nasz mikrobiom jest jak odcisk palca – jedyny, unikalny, z którym się dobrze czujemy. Na fali zainteresowania tematem pojawiają się jak grzyby po deszczu różne pseudolaboratoria, które obiecują zbadać mikroflorę pacjenta i wyprodukować celowany probiotyk. Tymczasem jeszcze nie ma wiarygodnych badań, z których można byłoby wyciągnąć wnioski kliniczne. Przeprowadzane badania genetyczne służą na razie głównie do badań naukowych. Trzeba być ostrożnym, bo każda nowinka pociąga za sobą rozwój nauki i pseudonauki, która na niedoinformowaniu pacjentów chce po prostu zarobić. Podobnie jest z powszechnie proponowanymi na rynku badaniami nietolerancji pokarmowych. Mają one nikłą przydatność leczniczą, więc nie jesteśmy w stanie określić optymalnej dla danego pacjenta diety. Jako gastrolodzy zalecamy również rozwagę przy stosowaniu probiotyków, bo w różnych sytuacjach chorobowych potrzebne są różne szczepy bakterii. Zawsze zanim przyjmie się probiotyk, warto poradzić się lekarza. Na rynku jest mnóstwo preparatów probiotycznych i nawet nie mamy pewności, że zawierają deklarowane w opisach ilości szczepów bakterii, bo w Polsce suplementy diety nie wymagają weryfikacji przez niezależne ośrodki.

KB: Ważnym problemem, którym zajmuje się gastroenterologia, są nieswoiste choroby jelit oraz choroba nowotworowa.

GR: To prawda. Choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita dotyczą ludzi młodych, a nawet dzieci, które stanowią 25 proc. pacjentów. Przed nimi całe życie z chorobą, która jest przewlekła i nieuleczalna. Takim osobom powinniśmy gwarantować dobrą opiekę, według najwyższych standardów, na jakie stać nasze społeczeństwo. Pierwsze kroki w tym kierunku zostały już podjęte. Dzięki wsparciu Parlamentarnego Zespołu ds. Praw Pacjentów powstał „Model opieki koordynowanej nad pacjentem z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit”, opracowany przez Polskie Towarzystwo Gastroenterologii we współpracy z Fundacją Eksperci dla Zdrowia. Jestem inicjatorką tego opracowania. Jego sedno stanowią rekomendacje gotowe do wdrożenia przez Ministerstwo Zdrowia. Dotyczą one wprowadzenia jako obowiązujących procedur kompleksowej opieki nad pacjentem, uwzględniających interdyscyplinarny zespół medyczny z gastrologiem, psychologiem i dietetykiem. Rekomendujemy także uzupełnienie katalogu świadczeń gwarantowanych o badania specjalistyczne niezbędne do monitorowania stanu pacjentów w tych chorobach, a także utworzenie krajowego rejestru nieswoistych chorób zapalnych jelit w celu monitorowania wskaźników epidemiologicznych i jakości leczenia. Podstawą do opracowania tego dokumentu były m.in. doświadczenia zebrane w klinice, którą od lat kieruję i w której od 2005 r. prowadzimy pododdział leczenia tych chorób. Dokument spotkał się z przychylnym przyjęciem w Ministerstwie Zdrowia, więc mam nadzieję na jego wdrożenie. Jeżeli jakiś szpital będzie chciał zająć się leczeniem tych chorób, będzie musiał spełnić wytyczone standardy, co poprawi jakość opieki nad tą grupą pacjentów.

Mówiąc o chorobach jelit, nie unikniemy także tematu raka jelita grubego, który jest najczęściej występującą chorobą nowotworową u kobiet i mężczyzn łącznie. Zachorowalność, niestety, nie maleje, chociaż w Polsce, podobnie jak w innych krajach, przeprowadza się profilaktyczne badania. Kolonoskopia niejednokrotnie ratuje życie, bowiem w jej trakcie możemy usuwać polipy, które w ciągu kilku lat mogłyby się przeobrazić w raka. Każda osoba, która ukończyła 50 lat, powinna poddać się kolonoskopii.

Marzena Tataj: Zasadniczy wpływ na jelita ma to, co jemy. Zdrowego zsiadłego mleka już nie zrobimy, ale możemy sobie pomóc, dokonując właściwych wyborów przy sklepowej półce.

GR: Zsiadłe mleko możemy zastąpić jogurtem probiotycznym, który w procesie produkcji jest zasiedlany przez odpowiednie kultury bakterii. Można również jeść kiszoną kapustę czy ogórki. Natomiast przestrzegam przed wszelkimi produktami typu light czy „zero cukru”, bo zazwyczaj cukier zastępowany jest innymi substancjami słodzącymi (np. sorbitolem), które jako wysoko fermentujące są prawdziwym nieszczęściem dla naszych jelit. Powinniśmy jeść produkty jak najmniej przetworzone, dostarczać odpowiednią ilość błonnika, pić dużo wody, najlepiej niegazowanej. Nie zachęcamy do modnych obecnie diet eliminacyjnych. Teraz wszyscy wystrzegają się glutenu, a tymczasem ocenia się, że zaledwie 1 proc. społeczeństwa ma nietolerancję glutenu i cierpi na celiakię. Zaś według statystyk w USA aż 17 proc. społeczeństwa stosuje dietę bezglutenową. W pogoni za modą wiele osób uważa, że bezglutenowo to zdrowo. Nic bardziej mylnego. Po pierwsze, jest to bardzo trudna dieta do zbilansowania. Po drugie, z uwagi na wyższą zawartość substancji toksycznych w pewnych grupach produktów może być wręcz szkodliwa dla niektórych pacjentów. Generalnie nie zalecamy diet eliminacyjnych, a jeżeli już, to zawsze ich wprowadzenie powinno być poprzedzone wywiadem lekarskim i wiarygodnymi badaniami. Nawet jeżeli pacjent nie jest uczulony na gluten, może czuć się źle po zjedzeniu bułki czy kromki chleba, ale z innej przyczyny. Być może źle reaguje na produkty wysoko fermentujące i powinien być na diecie Low FODMAP, a może ma nietolerancję pszenicy lub nieceliakalną nadwrażliwość na gluten. Jedynie lekarz może to ocenić i dobrać odpowiednią dietę. Najlepsza dieta dla pacjenta i zarazem najtrudniejsza do wdrożenia to taka, którą pacjent może stosować przez całe życie. Popatrzmy na fenomen diety śródziemnomorskiej. Mieszkańcy basenu Morza Śródziemnego rano jedzą rogalik i popijają kawę, główny posiłek spożywają późno wieczorem, czyli zupełnie odwrotnie niż zalecają nasi dietetycy. A żyją najdłużej w całej Europie! Sekret w tym, że spożywają mało tłuszczów zwierzęcych, jedzą głównie warzywa, owoce, tłuszcze roślinne i ryby, a te produkty wpływają na zmniejszenie ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego.

MT: Proszę przybliżyć zasady diety Low FODMAP.

GR: Dieta Low FODMAP jako dieta nisko fermentująca jest zalecana przez lekarzy, ponieważ istnieją badania dokumentujące jej skuteczność w zespole jelita nadwrażliwego, a 50 proc. chorych z tym zespołem cierpi również na zespół SIBO, czyli rozrost flory bakteryjnej w jelicie cienkim. Jest to dieta bardzo restrykcyjna w pierwszej fazie i ta postać może być stosowana maksymalnie od 6 do 8 tygodni, kiedy wykluczamy wszystko, co może fermentować. Po tym okresie wracamy do wszystkich produktów, które lubimy i po których dobrze się czujemy, jednak w ograniczonej ilości. I taka dieta już powinna nas obowiązywać przez całe życie. Natomiast przestrzegamy przed dłuższym stosowaniem jej restrykcyjnej postaci, bo poprzez eliminowanie szeregu składników pokarmowych staje się dietą niedoborową. Istnieją także przesłanki, że poprzez zmianę profilu mikrobiomu w kierunku bakterii produkujących nitrozoaminy może w długim okresie stosowania być nawet szkodliwa.

KB: Czy jelito mężczyzny różni się od jelita kobiety?

GR: Płeć nie wpływa na budowę jelita. Natomiast są choroby jelit zależne od płci. Są choroby dotyczące głównie kobiet, jak choćby mikroskopowe zapalenie jelit, na które kobiety zapadają siedem razy częściej niż mężczyźni. Ale już w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejącego zapalenia jelita nie ma przewagi płci. Ze względu na fakt, że dotyczą ludzi młodych, którzy z czasem chcą mieć dzieci, inaczej podchodzi się do leczenia wymienionych chorób u mężczyzn i u kobiet. Jest też pewna różnica, jeżeli chodzi o raka jelita grubego. Z badań prowadzonych przez prof. Jarosława Regułę – które rozpoczął jeszcze prof. Eugeniusz Butruk – wynika, że kobiety średnio pięć lat później od mężczyzn zapadają na raka jelita grubego. Zatem wydaje się, że program badań profilaktycznych mógłby się u kobiet rozpoczynać pięć lat później.

Generalnie nie ma różnicy ani w budowie jelita, ani w mikrobiomie kobiety i mężczyzny. Często mówimy, że stare, dobre małżeństwa upodabniają się do siebie. Są badania, które potwierdzają, że kilka pocałunków dziennie prowadzi do całkowitej wymiany mikrobiomu. Zatem możemy zapytać, czy faktycznie para się do siebie upodobniła, czy ich mikrobiom stał się taki sam i w związku z tym ich reakcje i zwyczaje są podobne. Prof. Jerzy Vetulani opisywał wpływ mikrobiomu na mózg. Uznane pismo medyczne „Gastroenterology” już w 2005 r. opublikowało badania, które wykazały, że kobiety przyjmujące probiotyki słabiej reagują na emocje, są wyciszone i spokojniejsze.

Kolejna choroba zależna od mikrobiomu to otyłość. Są osoby, które ledwo zbliżą się do ciastka i już tyją, a ich koleżanki czy koledzy mogą zjeść bezkarnie nawet dwa. O tym właśnie decyduje nasz mikrobiom, którego mamy w organizmie aż dwa kilogramy. Może więc być on dobrym przyjacielem, kiedy jest przez nas właściwie traktowany. W odwrotnym przypadku staje się poważnym przeciwnikiem. Jeżeli ktoś po lekach przeczyszczających czy biegunce mówi, że schudł, to znaczy tylko tyle, że wypłukał sporo treści jelitowej, a przy tym pozbył się dużej porcji mikrobiomu.

KB: Pojawia się coraz więcej doniesień potwierdzających związek jelit z mózgiem. Czy poprzez jelita dojdziemy do odpowiedzi na pytanie o istotę relacji ciało – umysł?

GR: Już mówi się o osi jelitowo-mózgowej. Według kryteriów rzymskich rozpoznawania chorób czynnościowych jelit uznaje się za ich przyczynę zaburzenie osi jelito – mózg. Czy będziemy potrafili regulować ten mechanizm? Być może tak, ale do tego jeszcze daleka droga. Jeszcze nie potrafimy modyfikować naszego mikrobiomu. Leczenie probiotykami ma mnóstwo wad, bo dostarczamy za ich pomocą jedynie pewne szczepy, które działają wyrywkowo. Poza tym probiotyki jako suplementy diety nie muszą przechodzić kompleksowych badań, skutkiem czego nasza wiedza na ich temat jest niekompletna.

MT: Coraz częściej mówi się o przeszczepie flory jelitowej.

GR: Tak, od paru lat w naszej klinice wykonujemy ten zabieg rutynowo w leczeniu nawracającego zakażenia bakterią Clostridium difficile, gdyż istnieją mocne dowody naukowe i kliniczne na jego skuteczność. W pozostałych chorobach metoda ta jest na razie w fazie badań, więc trudno jest zalecać jej stosowanie w praktyce codziennej. Na fali mody powstaje w Polsce szereg ośrodków o wątpliwej renomie, które proponują leczenie wszelakich zaburzeń jelitowych tą metodą, ale w takich przypadkach jest to terapia eksperymentalna, bo nie ma dowodów na jej skuteczność w zespole wrzodziejącego zapalenia jelita, zespole jelita nadwrażliwego czy SIBO. Pamiętajmy o jednym: nie wiemy, co przeszczepiamy. Podstawą jest bardzo dobre przebadanie dawców. Nasza klinika zamawia materiał do przeszczepu we wrocławskiej firmie Biotransplant Research, która przygotowuje nam mieszankę od kilku zdrowych dawców, przebadanych według naszych kryteriów. Pierwszy przeszczep bakterii jelitowych odbył się już w 1958 r. w ramach leczenia zakażenia Clostridium difficile. Jako ciekawostkę dodam, że Hitler przez całą wojnę był leczony przez swojego lekarza, dr Morela, amfetaminą oraz… kałem bułgarskiego chłopa. Już w 4 w. n.e. Chińczycy zalecali spożycie „żółtej zupy” przy infekcjach układu pokarmowego. Było to nic innego jak mniej elegancki przeszczep flory jelitowej. Teraz odbywa się to w sposób przyjazny dla pacjenta, przy użyciu zamkniętych woreczków z treścią, podawanych sondą dojelitową, aby uniknąć efektu cofania i nieprzyjemnego zapachu. Czy w tym jest przyszłość? Nie wiem. Uważam raczej, że jest to jakiś pomost do lepszego zrozumienia działania mikrobiomu oraz większej personalizacji i stabilizacji własnego mikrobiomu. Najlepszym probiotykiem byłby własny mikrobiom sprzed choroby, choć też nie mamy 100-proc. pewności, czy w nim nie było już czynnika chorobotwórczego. Na świecie są prowadzone badania genetyczne mikrobiomu i na ich podstawie możemy powiedzieć o jego procentowym składzie w momencie badania. Wiemy, że pewne szczepy bakterii są korzystne, a inne nie. Ale mimo tej wiedzy nie potrafimy jeszcze stworzyć optymalnego mikrobiomu dla danego człowieka. Wiele ośrodków na całym świecie bada ten problem, więc niewykluczone, że za kilka lat otrzymamy w kapsułce idealny mikrobiom. Być może będzie pochodził od pacjenta, sprzed choroby, a być może zostanie spersonalizowany do jego potrzeb.

Obecnie ratunkiem i sprawdzoną terapią w stabilizowaniu mikrobiomu jest ryfaksymina. To eubiotyk, który nie niszczy flory jelitowej, ale ją stabilizuje. Jest to lek numer jeden w leczeniu zespołu jelita nadwrażliwego i chorób zapalanych jelit.

KB: Jakie są najważniejsze sukcesy pani zespołu i najbliższe plany?

GR: Naszym podstawowym zadaniem jest leczenie pacjentów. Nie jesteśmy zespołem uniwersyteckim. Natomiast niewątpliwym sukcesem z punktu widzenia pacjenta było stworzenie w klinice pierwszego (i nadal jedynego) w Polsce oddziału leczenia nieswoistych zapalnych chorób jelit, do którego po ratunek przyjeżdżają pacjenci z całego kraju. Leczymy według wysokich standardów w interdyscyplinarnym zespole, z psychologiem i dietetykiem włącznie. Moją inicjatywą było również opracowanie „Modelu opieki koordynowanej nad pacjentem z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit”, o którym wcześniej wspomniałam. Marzy mi się, aby stał się on obowiązującym standardem w Polsce i aby powstało więcej oddziałów specjalizujących się w leczeniu tych chorób, bo wtedy pomoc dla pacjentów byłaby dostępna w całym kraju. Prowadzimy rejestr pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, których jest już w Polsce prawie 7 tys. Służy on lepszemu poznaniu tej choroby. Chcemy także pełnić rolę edukacyjną, dlatego organizujemy rocznie cztery sympozja poświęcone chorobom jelit i chorobom trzustki, w których również specjalizuje się nasza klinika. Jestem honorowym członkiem stowarzyszeń J-elita i Apetyt na Życie. Pierwsze należy do Europejskiej Federacji Stowarzyszeń Crohna i Colitis Ulcerosa, która zrzesza organizacje z 27 krajów europejskich. Skupiają one osoby chore i rodziców dzieci chorych na wrzodziejące zapalenie jelita grubego, chorobę Leśniowskiego-Crohna oraz mikroskopowe zapalenie jelita. Z kolei Stowarzyszenie Pacjentów z Niewydolnością Układu Pokarmowego „Apetyt na Życie” jest ogólnopolską organizacją skupiającą osoby z chorobami układu pokarmowego, które muszą być odżywiane pozajelitowo.

W naszej klinice prowadzimy także badania naukowe w zakresie chorób trzustki, a zwieńczeniem badań dotyczących czynników prognostycznych w ostrym zapaleniu trzustki będzie habilitacja dra Michała Lipińskiego. Myślimy również o zwiększeniu liczby badań z zakresu endoskopii i nieswoistych zapalnych chorób jelit. Mamy jedną z najlepiej wyposażonych w kraju pracowni endoskopii. To u nas wykonano pierwsze w Polsce badanie enteroskopii dwugalonowej, umożliwiające ogląd całego jelita cienkiego. Wprowadzamy też konfokalną laserową endomikroskopię w badaniu dróg żółciowych i guzów wielotorbielowatych trzustki.

---

Prof. dr hab. n. med. Grażyna Rydzewska 

specjalista chorób wewnętrznych, gastroenterolog. Kieruje Kliniką Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii z Pododdziałem Leczenia Nieswoistych Chorób Zapalnych Jelit Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA. Prezes Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, prezes Polskiego Klubu Trzustkowego. Stworzyła krajowy rejestr osób chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna.